Richiedi servizio

Compilando il modulo sotto riportato potrai richiederci un servizio per un tuo familiare, parente o assistito.
Ti preghiamo di farlo con almeno 5 giorni di anticipo in modo da poterci attivare per effettuare il servizio.

Ricordati di scrivere bene il numero di telefono al quale poterti ricontattare.

Sarà nostra premura contattarti, non appena ricevuto il modulo, per darti conferma del servizio.

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DATI PAZIENTE DA TRASPORTARE
* Cognome: * Nome:
Codice Fiscale: Email (obbligatoria per enti e/o strutture):
* Luogo di nascita: * Data di nascita:
/ /
(giorno) (mese) (anno - Es: 1970)
* Nominativo di chi ha prenotato il servizio (sia parenti, che volontari, che operatori):
 
PARTENZA
Struttura sanitaria: Reparto:
Domicilio
Via/Piazza: N°:
Località: * Tel.:
DESTINAZIONE
Struttura sanitaria: Reparto:
Domicilio
Via/Piazza: N°:
Località: Tel.:
Data prestazione *:
/ /
(giorno) (mese) (anno - Es: 1970)
Ora prestazione:
:
(ore)
(minuti)
Motivo trasporto: Condizioni paziente: Barellato
Sedietta
Sedietta propria
Autosufficiente
 
Peso paziente: Kg Piano abitazione:
Ascensore: Si - No Ascensore per barelle: Si - No
 
Altre indicazioni:

INDICAZIONI DI PAGAMENTO DEL SERVIZIO (a cura del volontario):


Adi/oc/altro + numero documento:
Prezzo:
Testo libero:

* Ho letto l'informativa sul trattamento dei dati personali
* Ai sensi della normativa vigente relativa alla protezione delle persone fisiche, con riguardo al trattamento dei dati personali, Regolamento UE 679/2016: Autorizzo EMA – Emilia Ambulanze all’utilizzo dei dati sopra riportati, esclusivamente per permettere a questa l’erogazione di servizi richiesti, servizi che potrebbero comportare la comunicazione di particolari categorie di dati personali(art. 9 del Regolamento UE 679/2016).