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DATI PAZIENTE DA TRASPORTARE
* Cognome: * Nome:
Codice Fiscale: Email:
* Luogo di nascita: * Data di nascita:
* Nominativo di chi ha prenotato il servizio (sia parenti che volontari):
 
PARTENZA
Struttura sanitaria: Reparto:
Domicilio
Via/Piazza: N°:
Località: * Tel.:
DESTINAZIONE
Struttura sanitaria: Reparto:
Domicilio
Via/Piazza: N°:
Località: Tel.:
Data prestazione *:
/ /
(giorno) (mese) (anno)
Ora prestazione:
:
(ore)
(minuti)
Motivo trasporto: Condizioni paziente: Barellato
Sedietta
Sedietta propria
Autosufficiente
 
Peso paziente: Kg Piano abitazione:
Ascensore: Si - No Ascensore per barelle: Si - No
 
Altre indicazioni:

INDICAZIONI DI PAGAMENTO DEL SERVIZIO (a cura del volontario):


Adi/oc/altro + numero documento:
Prezzo:
Testo libero:

* Ho letto l'informativa sul trattamento dei dati personali
* Ai sensi della normativa vigente relativa alla protezione delle persone fisiche, con riguardo al trattamento dei dati personali, Regolamento UE 679/2016: Autorizzo EMA – Emilia Ambulanze all’utilizzo dei dati sopra riportati, esclusivamente per permettere a questa l’erogazione di servizi richiesti, servizi che potrebbero comportare la comunicazione di particolari categorie di dati personali(art. 9 del Regolamento UE 679/2016).