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    Consegna del trofeo itinerante al presidente e vice-presidente nonchè a tutta l'associazione
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DATI PAZIENTE DA TRASPORTARE
* Cognome: * Nome:
Codice Fiscale:  
* Luogo di nascita: * Data di nascita:
* Nominativo di chi ha prenotato il servizio (sia parenti che volontari):
 
PARTENZA
Struttura sanitaria: Reparto:
Domicilio      
Via/Piazza: N°:
Località: Tel.:
DESTINAZIONE
Struttura sanitaria: Reparto:
Domicilio      
Via/Piazza: N°:
Località: Tel.:
Data prestazione *:
/ /
(giorno) (mese) (anno)
Ora prestazione:
:
(ore)
(minuti)
Motivo trasporto: Condizioni paziente: Barellato
Sedietta
Autosufficiente
       
Peso paziente: Kg Piano abitazione:
Ascensore: Si - No Montacarichi: Si - No
 
Altre indicazioni:

INDICAZIONI DI PAGAMENTO DEL SERVIZIO (a cura del volontario):


Adi/oc/altro + numero documento:
Prezzo:
Testo libero:

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